Formulaire d'inscription à un week-end Familles

Cher(s) parent(s),

Ce dossier d’inscription est spécifique pour l’inscription à un de nos week-ends Familles.
La participation à ces programmes se limite à un séjour par famille et par an.

Ce programme a pour but de vous faire vivre un moment convivial en famille, de faire des activités avec vos enfants, de pouvoir échanger avec d’autres familles et de repartir avec de beaux souvenirs.

Vous vous engagez à être acteur de ce programme et à y respecter le règlement.

A JOINDRE EN FIN DU FORMULAIRE OU ULTERIEUREMENT

Vous devez fournir les documents suivants :

Ce dossier d’inscription complété et signé,
Le dernier compte-rendu de consultation ou d’hospitalisation de votre (vos) enfant(s) malade(s),
Les photocopies des vaccinations des membres de votre famille,
La photocopie de l’attestation d’Assurance Responsabilité Civile (en cours de validité),
La photocopie de l’attestation de Sécurité Sociale (en cours de validité) ;
L’attestation du quotient familial CAF.

IMPORTANT

Tout dossier incomplet entraine le retard de l’inscription.

Remplir ce dossier ne garantit pas l’inscription définitive de votre famille. L’inscription vous sera confirmée par l’équipe de L’ENVOL, après examen et acceptation du dossier.

POUR ENVOYER VOS DOCUMENTS, POUR TOUTES QUESTIONS

L’ENVOL – SERVICE MEDICAL
88 BOULEVARD DE LA VILLETTE
75019 PARIS

Mme CAUPIN Roxane
07 49 88 23 54
relationsfamilles@lenvol.asso.fr

Mme JOBERT Bénédicte
07 62 31 33 44
familles@lenvol.asso.fr

Choix du séjour

A quel séjour souhaitez-vous participer ?*

L’ensemble de ces séjours se dérouleront à Mandres-les-Roses (94) en Île-de-France. Vous pouvez cocher plusieurs séjours en fonction de vos disponibilités, mais la participation aux séjours à destination des familles se limite à un séjour par an et par famille. Le séjour pour lequel vous aurez été retenu vous sera confirmé par e-mail.

Week-end Familles 1 - drépanocytose : du vendredi 2 au dimanche 4 mai 2025

Week-end Familles 2 - multipathologies : du vendredi 9 au dimanche 11 mai 2025

Séjour Familles - multipathologies : du jeudi 29 mai au dimanche 1er juin 2025

Week-end Familles 3 - multipathologies : du dimanche 9 au mardi 11 novembre 2025

Précautions particulières

Vous et votre famille avez-vous :

Des allergies alimentaires ?*

Si oui, merci de préciser qui et quoi.

Des allergies à des médicaments ?*

Si oui, merci de préciser qui et quoi.

D'autres allergies (pollen, objets, animaux...) ?*

Si oui, merci de préciser qui et quoi.

Des problèmes respiratoires, type asthme ?*

Si oui, merci de préciser qui et quoi.

Vos vaccinations obligatoires à jour ? (merci de joindre les photocopies des carnets de vaccinations en fin de formulaire ou ultérieurement par mail ou courrier postal)*

Merci de préciser pour chaque membre de la famille.

Eu la varicelle ?*

Merci de préciser pour chaque membre de la famille.

Un régime alimentaire (sans sel, sans porc, sans viande, sans œufs...)* ?*

Si oui, merci de préciser qui et quoi. *Si régime Halal, merci d'écrire "sans viande"

Besoins spécifiques

Un des membres de votre famille a-t-il :

Des problèmes de mobilité ?*

Si oui, merci de préciser qui et quoi.

Des problèmes d’audition, de vision ou des difficultés pour parler ?*

Si oui, merci de préciser qui et quoi.

Un appareil médical (auditif, lunettes, béquilles…) ?*

Si oui, merci de préciser qui et quoi.

Des troubles du comportement, des difficultés dans les relations sociales ?*

Si oui, merci de préciser qui et quoi.

Souhaitez-vous nous préciser d’autres informations (tous sujets confondus) ?*

Vos attentes, vos questions, vos désirs pour ce programme :*

Documents à joindre

Les pièces demandées sont obligatoires. Tout dossier incomplet entraine le retard de l’inscription.
Si vous ne disposez pas encore les documents demandés, vous pouvez nous les envoyer ultérieurement :

- Par voie postale :
L’ENVOL – SERVICE MEDICAL
88 BOULEVARD DE LA VILLETTE
75019 PARIS
- Ou par e-mail : inscription@lenvol.asso.fr

Dernier compte-rendu de consultation ou d’hospitalisation de votre (vos) enfant(s)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Photocopies des vaccinations des membres de votre famille

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Photocopie de l’attestation d’Assurance Responsabilité Civile (en cours de validité)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Photocopie de l’attestation de Sécurité Sociale (en cours de validité)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Attestation du quotient familial CAF

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Informations

Si un membre de votre famille prend des médicaments ou utilise du matériel spécifique, veuillez-vous munir de tous les médicaments et matériels nécessaires pour la durée du séjour (ainsi que des ordonnances et carte vitale).

Le service médical de L’ENVOL ne fournit aucun médicament ou matériel à l’exception de médicaments courants (type pour la fièvre, les maux de tête, les problèmes digestifs…) et du petit matériel (type pansements, bandages, compresses…).

Le respect des règles de collectivité données en début de chaque programme de L’ENVOL est indispensable pour que chacun puisse profiter au maximum des temps passés ensemble (bienveillance entre les participants, respect des horaires…).

Autorisations

● TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES

Les informations recueillies dans ce dossier d’inscription et les divers documents fournis sont nécessaires à l’étude de votre candidature et font l’objet d’un traitement informatique, destiné à l’équipe Médicale et à l’équipe Programme de L’ENVOL. L’ENVOL s’engage à ne pas communiquer vos coordonnées à des tiers. Plus d’infos sur notre politique de protection des données.

Vous, responsable(s) légal(aux) des enfants :

Reconnaissez avoir pris connaissance des mesures concernant les informations transmises dans ce dossier de candidature,
Autorisez l’association L’ENVOL et les personnes la représentant à utiliser ces données à des fins exclusivement internes dans le cadre de cette candidature,
Etes informé(s) de votre droit d’accéder aux informations qui vous concernent, pour les faire rectifier, modifier, supprimer, pour en demander la portabilité ou pour vous opposer à leur traitement, en écrivant à contact@lenvol.asso.fr, conformément au Règlement Général sur la Protection des Données n°UE/2016/679 du 27 avril 2016.

Traitement des données personnelles*

J'accepte les conditions énumérées ci-dessus

● UTILISATION DES PHOTOS ET VIDEOS

Pendant ce séjour, des photos, vidéos et prises de sons peuvent être réalisées. Ces images et propos sont susceptibles d’être utilisés dans le cadre de la communication interne et externe de l’association L’ENVOL, de ses partenaires et des médias, sous toute forme et tout support connu et inconnu à ce jour, dans le monde entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extrait.

L’ENVOL s’engage à n’en faire aucune exploitation commerciale ni aucun usage autre que celui se rapportant à l’activité de l’association.

Vous avez la possibilité de demander la cessation de l’utilisation, la reproduction, la représentation de ces contenus (image et/ou propos) à L’ENVOL, sous réserve du respect d’un préavis de six mois, en adressant votre décision par lettre recommandée avec accusé de réception à : L’ENVOL, 88 boulevard de la Villette, 75019 Paris, France. L’ENVOL procédera au retrait des supports dans la mesure du possible.

Vous, responsable(s) légal(aux) des enfants :

Reconnaissez avoir pris connaissance des mesures concernant les images réalisées à L’ENVOL,
Autorisez L’ENVOL, ses différents partenaires, ainsi que les médias amenés à réaliser des sujets sur les actions de l’association à photographier et/ou filmer les membres de votre famille dans le cadre des séjours Familles, et à utiliser, reproduire et diffuser votre image (photos et vidéos) et vos propos (interview, avis, opinion, commentaires, etc.) ou celle/ceux de votre/vos enfants recueillis au cours de l'année 2025 (sous forme d’enregistrement sonore, vidéo, papier, etc.)

Autorisation de droit à l'image*

J'accepte les conditions énumérées ci-dessus

Je refuse les conditions énumérées ci-dessus

Fait à :*

Le :*

Signature de(s) personne(s) titulaire(s) de l’autorité parentale :

Parent 1 :*

Parent 2 :

Autre :

Formulaire d'inscription

Choix du séjour

Parents/personne titulaire de l'autorité parentale

Frères et sœurs

Enfant(s) malade(s)

Précautions particulières

Besoins spécifiques

Documents à joindre

Informations

Autorisations

Vos contacts :