Formulaire d'inscription à un week-end Familles

Cher(s) parent(s),

Ce dossier d’inscription est spécifique pour l’inscription à un de nos week-ends Familles.
La participation à ces programmes se limite à un séjour par famille et par an.

Ce programme a pour but de vous faire vivre un moment convivial en famille, de faire des activités avec vos enfants, de pouvoir échanger avec d’autres familles et de repartir avec de beaux souvenirs.

Vous vous engagez à être acteur de ce programme et à y respecter le règlement.

A JOINDRE EN FIN DU FORMULAIRE OU ULTERIEUREMENT

Vous devez fournir les documents suivants :
- Ce dossier d’inscription complété et signé,
- Le dernier compte-rendu de consultation ou d’hospitalisation de votre (vos) enfant(s) malade(s),
- Les photocopies des vaccinations des membres de votre famille,
- La photocopie de l’attestation d’Assurance Responsabilité Civile (en cours de validité),
- La photocopie de l’attestation de Sécurité Sociale (en cours de validité).
IMPORTANT

Tout dossier incomplet entraine le retard de l’inscription.

Remplir ce dossier ne garantit pas l’inscription définitive de votre famille. L’inscription vous sera confirmée par l’équipe de L’ENVOL, après examen et acceptation du dossier.

POUR ENVOYER VOS DOCUMENTS, POUR TOUTES QUESTIONS

L’ENVOL – SERVICE MEDICAL
216 AVENUE JEAN JAURES
75019 PARIS

Mme JOBERT Bénédicte
07 62 31 33 44 / 01 81 69 49 72
familles@lenvol.asso.fr
Choix du séjour
A quel séjour souhaitez-vous participer ?*
Vous pouvez cocher plusieurs séjours en fonction de vos disponibilités, mais la participation aux séjours à destination des familles se limite à un séjour par an et par famille. Le séjour pour lequel vous aurez été retenu vous sera confirmé par e-mail.
NB : le week-end du 27 au 29 mai est réservé aux familles dont un enfant est atteint de la drépanocytose.
- Du 6 au 8/05/23 (férié) dans le 94 (Mandres-les-Roses)
- Drépanocytose : du 27 au 29/05/23 (férié) (Rouville)
- Du 10 au 12/11/23 dans le 94 (Mandres-les-Roses)

Autorisations
● TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES

Les informations recueillies dans ce dossier d’inscription et les divers documents fournis sont nécessaires à l’étude de votre candidature et font l’objet d’un traitement informatique, destiné à l’équipe Médicale et à l’équipe Programme de L’ENVOL. L’ENVOL s’engage à ne pas communiquer vos coordonnées à des tiers. Plus d’infos sur notre politique de protection des données.

Vous, responsable(s) légal(aux) des enfants :
- Reconnaissez avoir pris connaissance des mesures concernant les informations transmises dans ce dossier de candidature,
- Autorisez l’association L’ENVOL et les personnes la représentant à utiliser ces données à des fins exclusivement internes dans le cadre de cette candidature,
- Etes informé(s) de votre droit d’accéder aux informations qui vous concernent, pour les faire rectifier, modifier, supprimer, pour en demander la portabilité ou pour vous opposer à leur traitement, en écrivant à contact@lenvol.asso.fr, conformément au Règlement Général sur la Protection des Données n°UE/2016/679 du 27 avril 2016.
Traitement des données personnelles*
- J'accepte les conditions énumérées ci-dessus
● UTILISATION DES PHOTOS ET VIDEOS

Pendant ce séjour, des photos, vidéos et prises de sons peuvent être réalisées. Celles-ci sont susceptibles d’être utilisées dans le cadre de la communication interne et externe de l’association L’ENVOL, de ses partenaires et des médias, sous toute forme et tout support connu et inconnu à ce jour, dans le monde entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extrait.

L’ENVOL s’engage à n’en faire aucune exploitation commerciale ni aucun usage autre que celui se rapportant à l’activité de l’association.

Vous avez la possibilité de demander la cessation de l’utilisation, la reproduction, la représentation de ces contenus (image et/ou propos) à L’ENVOL, sous réserve du respect d’un préavis de six mois, en adressant votre décision par lettre recommandée avec accusé de réception à : L’ENVOL, 216 avenue Jean Jaurès, 75019 Paris, France. L’ENVOL procédera au retrait des supports dans la mesure du possible.

Vous, responsable(s) légal(aux) des enfants :
- Reconnaissez avoir pris connaissance des mesures concernant les images réalisées à L’ENVOL,
- Autorisez L’ENVOL, ses différents partenaires, ainsi que les médias amenés à réaliser des sujets sur les actions de l’association à photographier et/ou filmer les membres de votre famille dans le cadre des séjours Familles, et à utiliser, reproduire et diffuser votre image (photos et vidéos) et vos propos (interview, avis, opinion, commentaires, etc.) ou celle/ceux de votre/vos enfants s’ils ont été recueillis (sous forme d’enregistrement sonore, vidéo, papier, etc.)
Autorisation de droit à l'image*
- J'accepte les conditions énumérées ci-dessus
- Je refuse les conditions énumérées ci-dessus
Fait à :*
Le :*
JJ slash MM slash AAAA
Signature de(s) personne(s) titulaire(s) de l’autorité parentale :
Parent 1 :*
Parent 2 :
Autre :

Formulaire d'inscription

Étape 1 sur 7

Choix du séjour

Parents/personne titulaire de l'autorité parentale

Frères et sœurs

Enfant(s) malade(s)

Précautions particulières

Besoins spécifiques

Documents à joindre

Informations

Autorisations