Formulaire d'inscription au séjour Jeunes adultes

Bonjour,

Nous sommes ravis que tu remplisses ce dossier pour le séjour Jeunes adultes !

Ce séjour, entièrement gratuit, se déroulera du samedi 8 au lundi 10 avril 2023 (lundi de Pâques, donc férié), en Normandie. Un transport depuis Paris est organisé par L’ENVOL.

Concernant les médicaments et matériels dont tu as besoin tous les jours, c’est toi qui dois les amener pour toute la durée du week-end. Il n’y aura pas de médecin pendant le séjour, mais l’infirmière coordinatrice de L’ENVOL, Axelle, sera là pour te donner un coup de main et répondre à tes questions si tu en as besoin.

En tant qu’adulte, tu t’engages à être acteur de ce week-end et responsable avec les autres participants et dans les activités proposées.

Tu dois savoir que :
• Tout dossier incomplet entraîne le retard de ton inscription ;
• Remplir ce dossier ne garantit en aucun cas ton inscription définitive. L'inscription sera confirmée après examen et validation du dossier par le service médical de L'ENVOL.

Il faut joindre à ce dossier :
• Un compte-rendu récent (d’hospitalisation ou de consultation),
• La photocopie des vaccinations du carnet de santé,
• La photocopie de l’attestation de la carte vitale,
• La photocopie de l’attestation de responsabilité civile,
• Le certificat médical à télécharger ici, rempli par ton médecin.

IMPORTANT :
LE DOSSIER NE PEUT PAS ÊTRE PRIS EN COMPTE SI TU NE CLIQUES PAS SUR LE BOUTON "ENVOYER" EN FIN DE FORMULAIRE : il faut aller jusqu'à la dernière page et recevoir un mail de notification après envoi !

N’hésites pas à contacter Bénédicte au 07 62 31 33 44 / 01 81 69 49 72 ou par e-mail : familles@lenvol.asso.fr

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Informations administratives
Prénom et nom :*
Prénom Nom
Date de naissance :*
JJ slash MM slash AAAA

Sexe :*

Féminin

Masculin

Autre
Téléphone portable :*
Téléphone domicile :
E-mail :

Adresse :*
Adresse postale Complément d'adresse Ville Code postal

As-tu déjà fait un séjour avec L’ENVOL ?*

Oui

Non
En quelle année ?

Personne à prévenir en cas d'urgence
Prénom et nom :*
Prénom Nom
Adresse si différente :
Adresse postale Complément d'adresse Ville Code postal

Téléphone portable :*
Téléphone domicile :
E-mail

Lien de parenté :*

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Pour mieux te connaître
Suis-tu des études ?*

Oui

Non
Lesquelles ?*

As-tu un travail ?*

Oui

Non
Si oui, que fais-tu ?*

As-tu déjà fait un séjour pour jeunes adultes ?*

Oui

Non
Avec quel organisme ?*

Quels sont tes loisirs, tes passions ?*

Petite description de toi en quelques mots :*
Quels adjectifs te correspondent le mieux ?*
Plusieurs choix possibles.
Dynamique
Discret(e)
Timide
Calme
Leader
Enthousiaste
Compétitif(ve)
Fatigable
Sociable
Autre
Autres, préciser :*

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Situation médicale
Nom de la pathologie :*

Stade de la maladie :*

Hôpital de référence :*

*
Adresse de l'hôpital Service Ville Code postal

Médecin référent :*

Numéro de téléphone du médecin référent ou du service :*
E-mail du médecin référent ou du service :*

Autre professionnel de santé (médecin traitant, assistante sociale, psychologue…) :

Profession :
Psychologue
Assistant(e) social(e)
Médecin traitant
Médecin hospitalier
Autre
Autre, préciser :*

Numéro de téléphone :
E-mail :

Si besoin, l'équipe de L'ENVOL prendra contact avec le médecin hospitalier, le médecin traitant ou le professionnel indiqué ci-dessus.

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Médicaments et posologie
Poids :*

Taille :*

Médicament 1 :
Nom du médicament Posologie Informations supplémentaires
Médicament 2 :
Nom du médicament Posologie Informations supplémentaires
Médicament 3 :
Nom du médicament Posologie Informations supplémentaires
Médicament 4 :
Nom du médicament Posologie Informations supplémentaires
Médicament 5 :
Nom du médicament Posologie Informations supplémentaires
Médicament 6 :
Nom du médicament Posologie Informations supplémentaires
N'oublie pas d'apporter tes médicaments et tout matériel nécessaires pour la durée du séjour ainsi que de venir avec tes dernières ordonnances.

IMPORTANT : Le service médical de L'ENVOL ne fournit aucun médicament et matériel à l'exception de médicaments courants (pour fièvre, maux de tête, problèmes digestifs, etc.) et pansements (pour coupures, contusions, etc.)

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Précautions particulières
As-tu des allergies alimentaires ?*

Oui

Non
Merci de préciser les allergies, les réactions provoquées et la conduite à tenir :*

Es-tu allergique à certains médicaments ?*

Oui

Non
Merci de préciser les allergies, les réactions provoquées et la conduite à tenir :*

As-tu d'autres allergies (animal, chlore, plante...) ?*

Oui

Non
Merci de préciser les allergies, les réactions provoquées et la conduite à tenir :*

As-tu des problèmes d'asthme ?*

Oui

Non
Merci de préciser le problème, les réactions provoquées et la conduite à tenir :*

As-tu un régime alimentaire particulier (sans porc, sans sel, sans viande...) ? MERCI DE BIEN PRÉCISER !*
Si tu manges Hallal ou Casher, merci de nous préciser "sans viande" et non "sans porc". Nous ne servons pas de viande Hallal ni de viande Casher.

Oui

Non
Merci de préciser le régime et la conduite à tenir :*

As-tu des problèmes de mobilité ?*

Oui

Non
Merci de préciser quoi et si cela nécessite un matériel ou dispositif médical :*

As-tu des problèmes d'audition ?*

Oui

Non
Merci de préciser quoi et si cela nécessite un matériel ou dispositif médical :*

As-tu des problèmes de vue ?*

Oui

Non
Merci de préciser quoi et si cela nécessite un matériel ou dispositif médical :*

As-tu des problèmes d'expression ?*

Oui

Non
Merci de préciser quoi et si cela nécessite un matériel ou dispositif médical :*

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En quelques mots
Souhaites-tu nous préciser d'autres informations ?*
Tous sujets confondus, pour que nous puissions t'accueillir dans les meilleures conditions.
Qu'est-ce qui te motive/t'attire dans ce séjour ? Quelles sont tes attentes ?*
As-tu des appréhensions ?*
Les informations recueillies ici ne seront transmises qu'à l'équipe salariée en cas de nécessité.

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Autorisations
Je, soussigné(e)*
Nom et prénom

Autorisations générales*
J'AUTORISE le personnel médical de L'ENVOL à m’accompagner dans mes soins et ma prise de médicaments de routine si besoin :

Oui
En cas d'urgence*
J'AUTORISE, en cas de situation d’urgence, à prendre toutes les mesures nécessaires selon mon état de santé (contacter un médecin, contacter les services de secours, orientation vers une structure hospitalière pour toutes intervention médicale et/ou chirurgicale) :

Oui
Participation aux activités*
JE RECONNAIS vouloir participer aux activités proposées par L’ENVOL :

Oui
Les informations recueillies dans ce dossier d’inscription et le certificat médical sont nécessaires pour l’étude de ta candidature et font l’objet d’un traitement informatique destiné à l'équipe médicale et à l'équipe programmes, qui seront les seuls destinataires et qui entrera toutes ces informations dans sa base de données.

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données n°UE/2016/679 du 27 avril 2016, tu peux demander à accéder aux informations qui te concernent, pour les faire rectifier, modifier, supprimer, pour en demander la portabilité ou pour vous opposer à leur traitement, en écrivant à contact@lenvol.asso.fr ou à l'adresse postale suivante :

Association L'ENVOL
216 avenue Jean Jaurès
75019 PARIS

L’ENVOL s’engage à ne pas communiquer vos coordonnées à des tiers.
Traitement des données personnelles*
JE RECONNAIS avoir pris connaissance des mesures concernant les informations transmises dans mon dossier de candidature et j'autorise l’association L’ENVOL et les personnes la représentant à utiliser ces données à des fins exclusivement internes dans le cadre du traitement de ma candidature :

Oui
Traitement des données personnelles*
JE RECONNAIS également avoir été informé(e) de mon droit à communication, rectification, suppression ou opposition des informations me concernant :

Oui
Pendant le séjour, des photos et vidéos seront réalisés. Ces images seront utilisées dans un premier temps pendant le séjour. Ces images seront susceptibles d’être utilisées par la suite dans le cadre de la communication interne/externe de l’association : création de supports d’informations (brochures, site internet, articles…), illustrations du projet de L’ENVOL pendant des réunions d’informations, pendant sa promotion et pendant sa recherche de partenaires (publications de presse, dossiers de recherche de subventions, pour du personnel médical/paramédical, pour d’autres bénéficiaires, auprès d’autres associations, auprès de partenaires, etc…).

L’ENVOL s’engage à ne faire aucune exploitation commerciale de ces images, ni aucun autre usage que celui se rapportant à l’activité de L’ENVOL.

Autorisation de droit à l'image*
Je reconnais avoir pris connaissance des mesures concernant les images réalisées à L’ENVOL et autorise L’ENVOL, SeriousFun Children’s Network et ses partenaires à me photographier, me filmer et utiliser mon image :

Oui

Non
Signature*
Fait à :

Le :*
Le :
MM slash JJ slash AAAA

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Documents à joindre
Si tu n'as pas la possibilité de scanner ces documents pour les joindre à ce formulaire, les copies papier de ces documents sont à nous adresser par courrier à l'adresse suivante :

L'ENVOL - Service médical
216 avenue Jean Jaurès
75019 PARIS

Ou par mail à inscription@lenvol.asso.fr
IMPORTANT - le dernier compte rendu de consultation :

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Certificat médical :
Taille max. des fichiers : 4 MB.
La photocopie des vaccinations à jour :

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

La photocopie de l'attestation de Sécurité sociale ou de la CMU pour l'année en cours :

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

La photocopie de l'attestation Assurance Responsabilité Civile (numéro et compagnie) :

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Pour faciliter une bonne gestion de ton dossier, il est important de nous adresser toutes les pièces citées ci-dessus et de vérifier les dates de validité des documents. Merci de ta compréhension.

Pour adhérer à l'association, clique sur ce lien.

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Étape 1 sur 9

Informations administratives

Personne à prévenir en cas d'urgence

Pour mieux te connaître

Situation médicale

Médicaments et posologie

Précautions particulières

En quelques mots

Autorisations

Documents à joindre