Formulaire d'inscription à un séjour pour enfants malades

Cher(s) parent(s),

Ce dossier d’inscription est spécifique pour le séjour s’adressant à des enfants malades uniquement.

Pendant 5 jours de fun, ils vont rencontrer d’autres jeunes de leur âge et partager de bons moments tous ensemble, au travers d’activités variées. L’encadrement médical (médecin, infirmier(e)s), ainsi que de nombreux bénévoles formés permettent de proposer un cadre sécurisé pour tous.

A JOINDRE EN FIN DE FORMULAIRE OU ULTERIEUREMENT

Vous devez fournir les documents suivants :
- Ce dossier d’inscription complété et signé,
- Un dossier médical pour le(s) enfant(s) malade(s) à télécharger ici (un par enfant), rempli par le médecin référent de l’enfant,
- Un compte-rendu récent d’hospitalisation ou de consultation,
- La fiche sanitaire de liaison à télécharger ici (une pour chaque enfant qui participe au séjour),
- Les photocopies des vaccinations de chaque enfant,
- La photocopie de l’attestation d’Assurance Responsabilité Civile (en cours de validité),
- La photocopie de l’attestation de Sécurité Sociale (en cours de validité).
IMPORTANT

Tout dossier incomplet entraine le retard de l’inscription.

Remplir ce dossier ne garantit pas l’inscription définitive de votre/vos enfant(s). L’inscription vous sera confirmée par l’équipe de L’ENVOL, après examen et acceptation du dossier.

POUR ENVOYER VOS DOCUMENTS, POUR TOUTES QUESTIONS

L’ENVOL – SERVICE MEDICAL
216 AVENUE JEAN JAURES
75019 PARIS

Mme JOBERT Bénédicte
07 62 31 33 44 / 01 81 69 49 72
familles@lenvol.asso.fr
A quel séjour souhaitez-vous inscrire votre/vos enfant(s) ?*
Vous pouvez cocher plusieurs séjours en fonction des disponibilités de votre enfant, mais la participation aux séjours pour enfants malades se limite à un séjour par an et par enfant. Le séjour pour lequel vous aurez été retenu vous sera confirmé par e-mail.
- Du 24 au 28/04/23 dans le 94 (Mandres-les-Roses) (vacances scolaires zone B/C)
- Du 10 au 14/07/23 dans le 77 (La Rochette)
- Du 7 au 11/08/23 dans le 77 (La Rochette)

Règlement
Notre politique ne prévoit pas de contact direct entre les enfants et les parents pendant toute la durée du séjour. Ce choix a pour but de permettre aux enfants de s’installer et de s’habituer à leur nouvel environnement. Pour avoir des nouvelles de votre (vos) enfant(s), nous mettons en place un système de communication entre vous et l’équipe de L’ENVOL (par téléphone et/ou par internet).

Il est interdit de faire rentrer sur un des séjours de L’ENVOL tout objet dangereux ou pouvant l’être (sauf matériel médical).
Règlement*
- Je reconnais avoir pris connaissance du règlement ci-dessus.
Fait à :*
Le :*
JJ slash MM slash AAAA
Signature de(s) personne(s) titulaire(s) de l’autorité parentale :
Parent 1 :*
Parent 2 :
Autre :
Autorisations
● AUTORISATIONS POUR LE SEJOUR

Le(s) responsable(s) légal(aux) des enfants cités dans ce formulaire :
- Autorisent le(s) enfant(s) à participer au séjour multipathologies et aux différentes activités prévues, qu’elles aient lieu sur le site du séjour ou l’extérieur ;
- Autorisent les transports mis en place par L’ENVOL qui seraient nécessaires pour accéder aux activités, ou au séjour lui-même ;
- Autorisent le personnel qualifié de L’ENVOL à assurer les soins de routine et administrer les médicaments habituels sur ordonnance ;
- Autorisent le personnel qualifié de L’ENVOL à prendre en cas de situation d’urgence, toutes les mesures nécessaires selon l’état de santé du mineur (contacter un médecin, contacter les services de secours, orienter l’enfant vers une structure hospitalière pour toutes intervention médicale et/ou chirurgicale).
L’ENVOL s’engage à informer la famille le plus rapidement possible de tout changement dans l’état de santé des enfants.
Autorisations*
- J'accepte les conditions énumérées ci-dessus
Fait à :*
Le :*
JJ slash MM slash AAAA
Signature de(s) personne(s) titulaire(s) de l’autorité parentale :
Parent 1 :*
Parent 2 :
Autre :
● TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES

Les informations recueillies dans ce dossier d’inscription et les divers documents fournis sont nécessaires à l’étude de votre candidature et font l’objet d’un traitement informatique, destiné à l’équipe Médicale et à l’équipe Programmes de L’ENVOL. L’ENVOL s’engage à ne pas communiquer vos coordonnées à des tiers. Plus d’infos sur notre politique de protection des données.

Vous, responsable(s) légal(aux) des enfants :
- Reconnaissez avoir pris connaissance des mesures concernant les informations transmises dans ce dossier de candidature,
- Autorisez l’association L’ENVOL et les personnes la représentant à utiliser ces données à des fins exclusivement internes dans le cadre de cette candidature,
- Etes informé(s) de votre droit d’accéder aux informations qui vous concernent, pour les faire rectifier, modifier, supprimer, pour en demander la portabilité ou pour vous opposer à leur traitement, en écrivant à contact@lenvol.asso.fr, conformément au Règlement Général sur la Protection des Données n°UE/2016/679 du 27 avril 2016.
Traitement des données personnelles*
- J'accepte les conditions énumérées ci-dessus
● UTILISATION DES PHOTOS ET VIDEOS

Pendant ce séjour, des photos, vidéos et prises de sons peuvent être réalisées. Celles-ci sont susceptibles d’être utilisées dans le cadre de la communication interne et externe de l’association L’ENVOL, de ses partenaires et des médias, sous toute forme et tout support connu et inconnu à ce jour, dans le monde entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extrait.

L’ENVOL s’engage à n’en faire aucune exploitation commerciale ni aucun usage autre que celui se rapportant à l’activité de l’association.

Vous avez la possibilité de demander la cessation de l’utilisation, la reproduction, la représentation de ces contenus (image et/ou propos) à L’ENVOL, sous réserve du respect d’un préavis de six mois, en adressant votre décision par lettre recommandée avec accusé de réception à : L’ENVOL, 216 avenue Jean Jaurès, 75019 Paris, France. L’ENVOL procédera au retrait des supports dans la mesure du possible.

Vous, responsable(s) légal(aux) des enfants :
- Reconnaissez avoir pris connaissance des mesures concernant les images réalisées à L’ENVOL,
- Autorisez L’ENVOL, ses différents partenaires, ainsi que les médias amenés à réaliser des sujets sur les actions de l’association à photographier et/ou filmer les membres de votre famille dans le cadre du séjour multipathologies, et à utiliser, reproduire et diffuser votre image (photos et vidéos) et vos propos (interview, avis, opinion, commentaires, etc.) ou celle/ceux de votre/vos enfants s’ils ont été recueillis (sous forme d’enregistrement sonore, vidéo, papier, etc.)
Droit à l'image*
- J'accepte les conditions énumérées ci-dessus
- Je refuse les conditions énumérées ci-dessus
Fait à :*
Le :*
JJ slash MM slash AAAA
Signature de(s) personne(s) titulaire(s) de l’autorité parentale :
Parent 1 :*
Parent 2 :
Autre :

Formulaire d'inscription

Étape 1 sur 4

Adresse habituelle des enfants

Parents/personne titulaire de l'autorité parentale

Enfant(s) malade(s) participant au séjour

Frères et sœurs

Documents à joindre

Règlement

Autorisations