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Formulaire d'inscription

Séjour multipathologies pour enfants et adolescents

Accueil » S’inscrire » S’inscrire aux séjours adaptés » Formulaire d’inscription à un séjour pour enfants malades

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Étape 1 sur 4

25%

Cher(s) parent(s),

Ce dossier d’inscription est spécifique pour le séjour s’adressant à des enfants malades uniquement.

Pendant 5 jours de fun, ils vont rencontrer d’autres jeunes de leur âge et partager de bons moments tous ensemble, au travers d’activités variées. L’encadrement médical (médecin, infirmier(e)s), ainsi que de nombreux bénévoles formés permettent de proposer un cadre sécurisé pour tous.

A JOINDRE EN FIN DE FORMULAIRE OU ULTERIEUREMENT

Vous devez fournir les documents suivants :

Ce dossier d’inscription complété et signé,
Un dossier médical pour le(s) enfant(s) malade(s) à télécharger ici (un par enfant), rempli par le médecin référent de l’enfant,
Un compte-rendu récent d’hospitalisation ou de consultation,
La fiche sanitaire de liaison à télécharger ici (une pour chaque enfant qui participe au séjour),
Les photocopies des vaccinations de chaque enfant,
La photocopie de l’attestation d’Assurance Responsabilité Civile (en cours de validité),
La photocopie de l’attestation de Sécurité Sociale (en cours de validité) ;
L’attestation du quotient familial CAF.

IMPORTANT

Tout dossier incomplet entraine le retard de l’inscription.

Remplir ce dossier ne garantit pas l’inscription définitive de votre/vos enfant(s). L’inscription vous sera confirmée par l’équipe de L’ENVOL, après examen et acceptation du dossier.

POUR ENVOYER VOS DOCUMENTS, POUR TOUTES QUESTIONS

L’ENVOL – SERVICE MEDICAL
88 BOULEVARD DE LA VILLETTE
75019 PARIS

Mme CAUPIN Roxane
07 49 88 23 54
relationsfamilles@lenvol.asso.fr

Mme JOBERT Bénédicte
07 62 31 33 44
familles@lenvol.asso.fr

A quel séjour souhaitez-vous inscrire votre/vos enfant(s) ?*

Vous pouvez cocher plusieurs séjours en fonction des disponibilités de votre enfant, mais la participation aux séjours pour enfants malades se limite à un séjour par an et par enfant. Le séjour pour lequel vous aurez été retenu vous sera confirmé par e-mail.

Séjour multipathologies, 6-17 ans, du lundi 6 au vendredi 10 juillet 2026 à Châtenay-Malabry (92), en Ile-de-France

Séjour multipathologies, 6-17 ans, du lundi 20 au vendredi 24 juillet 2026 à Châtenay-Malabry (92), en Ile-de-France

Séjour multipathologies, 6-17 ans, du lundi 17 au vendredi 21 août 2026 à Châtenay-Malabry (92), en Ile-de-France

Adresse habituelle des enfants

Adresse habituelle de la famille*

N° et nom de voie : Complément d'adresse (étage, appartement...) : Ville : Code postal :

Parents/personne titulaire de l'autorité parentale

Parent 1*

Prénom : Nom :

Sexe :*

Homme

Femme

Autre

Adresse (si différente)

Adresse si différente (n° et nom de voie) : Complément d'adresse (étage, appartement...) : Ville : Code postal :

Téléphone portable :*

Téléphone domicile :

E-mail :*

Parent 2

Prénom : Nom :

Sexe :

Homme

Femme

Autre

Adresse (si différente)

Adresse si différente (n° et nom de voie) : Complément d'adresse (étage, appartement...) : Ville : Code postal :

Téléphone portable :

Téléphone domicile :

E-mail :

Personne titulaire de l'autorité parentale*

Personne titulaire de l'autorité parentale (et coordonnées si différentes des parents)

Prénom : Nom :

Adresse (si différente)

Adresse si différente (n° et nom de voie) : Complément d'adresse (étage, appartement...) : Ville : Code postal :

Téléphone portable :

Téléphone domicile :

E-mail :

Personne à contacter en cas d’urgence et en cas d’impossibilité à joindre les parents*

Prénom Nom :

Lien de parenté/de relation :*

Numéro de téléphone :*

Enfant(s) malade(s) participant au séjour

Enfant 1*

Prénom : Nom :

Date de naissance :*

JJ slash MM slash AAAA

Sexe :*

Garçon

Fille

Autre

Pathologie de l'enfant :*

L'enfant connaît-il sa maladie ?*

Médecin référent :*

Hôpital de référence :*

Est-ce la première séparation avec la famille ?*

Oui

Non

A-t-il/elle déjà fait un séjour avec L'ENVOL ?*

Oui

Non

Enfant 2

Prénom : Nom :

Date de naissance :

JJ slash MM slash AAAA

Sexe :

Garçon

Fille

Autre

Pathologie :

L'enfant connaît-il sa maladie ?

Médecin référent :

Hôpital de référence :

Première séparation avec la famille ?

Oui

Non

A-t-il/elle déjà fait un séjour avec L'ENVOL ?

Oui

Non

Enfant 3

Prénom : Nom :

Date de naissance :

JJ slash MM slash AAAA

Sexe :

Garçon

Fille

Autre

Pathologie :

L'enfant connaît-il sa maladie ?

Médecin référent :

Hôpital de référence :

Première séparation avec la famille ?

Oui

Non

A-t-il/elle déjà fait un séjour avec L'ENVOL ?

Oui

Non

Enfant 4

Prénom : Nom :

Date de naissance :

JJ slash MM slash AAAA

Sexe :

Garçon

Fille

Autre

Pathologie :

L'enfant connaît-il sa maladie ?

Médecin référent :

Hôpital de référence :

Première séparation avec la famille ?

Oui

Non

A-t-il/elle déjà fait un séjour avec L'ENVOL ?

Oui

Non

Frères et sœurs

Frère/sœur 1

Prénom : Nom :

Date de naissance :

JJ slash MM slash AAAA

Sexe :

Garçon

Fille

Autre

Frère/sœur 2

Prénom : Nom :

Date de naissance :

JJ slash MM slash AAAA

Sexe :

Garçon

Fille

Autre

Frère/sœur 3

Prénom Nom

Date de naissance :

JJ slash MM slash AAAA

Sexe :

Garçon

Fille

Autre

Frère/sœur 4

Prénom : Nom :

Date de naissance :

JJ slash MM slash AAAA

Sexe :

Garçon

Fille

Autre

Documents à joindre

Les pièces demandées sont obligatoires. Tout dossier incomplet entraine le retard de l’inscription.
Si vous ne disposez pas encore les documents demandés, vous pouvez nous les envoyer ultérieurement :

Par voie postale :
L’ENVOL – SERVICE MEDICAL
88 BOULEVARD DE LA VILLETTE
75019 PARIS
Ou par e-mail : inscription@lenvol.asso.fr

Dossier médical pour le(s) enfant(s) malade(s) rempli par le médecin référent de l’enfant (un par enfant)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Compte-rendu récent d’hospitalisation ou de consultation

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Fiche sanitaire de liaison complétée et signée (une pour chaque enfant qui participe au séjour)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Photocopies des vaccinations de chaque enfant

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Photocopie de l’attestation d’Assurance Responsabilité Civile (en cours de validité)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Photocopie de l’attestation de Sécurité Sociale (en cours de validité)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Attestation du quotient familial CAF

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 4 MB.

Règlement et autorisations

Règlement

Notre politique ne prévoit pas de contact direct entre les enfants et les parents pendant toute la durée du séjour. Ce choix a pour but de permettre aux enfants de s’installer et de s’habituer à leur nouvel environnement. Pour avoir des nouvelles de votre (vos) enfant(s), nous mettons en place un système de communication entre vous et l’équipe de L’ENVOL (par téléphone et/ou par internet).

Il est interdit de faire rentrer sur un des séjours de L’ENVOL tout objet dangereux ou pouvant l’être (sauf matériel médical).

Autorisations pour le séjour

Le(s) responsable(s) légal(aux) des enfants cités dans ce formulaire :

Autorisent le(s) enfant(s) à participer au séjour multipathologies et aux différentes activités prévues, qu’elles aient lieu sur le site du séjour ou l’extérieur. Ils s’engagent à prendre connaissance du planning des activités du séjour, qui leur sera communiqué avant leur venue. Une fois ce planning partagé, ils peuvent notifier par email leur refus de participation à toute activité avec laquelle ils ne seraient pas d’accord.
Autorisent les transports mis en place par L’ENVOL qui seraient nécessaires pour accéder aux activités, ou au séjour lui-même ;
Autorisent le personnel qualifié de L’ENVOL à assurer les soins de routine et administrer les médicaments habituels sur ordonnance ;
Autorisent le personnel qualifié de L’ENVOL à prendre en cas de situation d’urgence, toutes les mesures nécessaires selon l’état de santé du mineur (contacter un médecin, contacter les services de secours, orienter l’enfant vers une structure hospitalière pour toutes intervention médicale et/ou chirurgicale).

L’ENVOL s’engage à informer la famille le plus rapidement possible de tout changement dans l’état de santé des enfants.

Traitement des données personnelles

Les informations recueillies dans ce dossier d’inscription et les divers documents fournis sont nécessaires à l’étude de votre inscription et font l’objet d’un traitement informatique, destiné à l’équipe Médicale et à l’équipe Programmes de L’ENVOL. L’ENVOL s’engage à ne pas communiquer vos coordonnées à des tiers. Plus d’infos sur notre politique de protection des données.

Vous, responsable(s) légal(aux) des enfants :

Reconnaissez avoir pris connaissance des mesures concernant les informations transmises dans ce dossier d'inscription,
Autorisez l’association L’ENVOL et les personnes la représentant à utiliser ces données à des fins exclusivement internes dans le cadre de cette inscription,
Etes informé(s) de votre droit d’accéder aux informations qui vous concernent, pour les faire rectifier, modifier, supprimer, pour en demander la portabilité ou pour vous opposer à leur traitement, en écrivant à contact@lenvol.asso.fr, conformément au Règlement Général sur la Protection des Données n°UE/2016/679 du 27 avril 2016.

Règlement*

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et j'accepte les conditions énumérées ci-dessus.

Autorisation de cession de droit à l’image de personne(s) mineure(s)

Pendant ce séjour, des photos, vidéos et prises de sons peuvent être réalisées.

Cette cession emporte autorisation pour L’ENVOL, ses partenaires et les médias amenés à réaliser des sujets sur les actions de l'association d’utiliser, réutiliser, éditer, copier, reproduire, adapter et modifier l’image (photos et vidéos) et les propos (interview, avis, opinion, commentaires, etc.) de votre/vos enfants recueillis au cours de l'année 2026. Ils sont susceptibles d’être utilisées dans le cadre de communications internes et/ou externes, sous toute forme et tout support connu et inconnu à ce jour, dans le monde entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extrait.

La présente cession de droit est consentie à titre gracieux, sans contrepartie pécuniaire, dans le respect de la préservation, de la réputation et de la vie privée du cédant. L’ENVOL s’engage à n’en faire aucune exploitation commerciale ni aucun usage autre que celui se rapportant à l’activité de l’association.

Vous avez la possibilité de demander la cessation de l’utilisation, reproduction, représentation de ces contenus (image et/ou propos) à l’association L’ENVOL, sous réserve du respect d’un préavis de six mois, en adressant votre décision par lettre recommandée avec accusé de réception à : L’ENVOL, 88 boulevard de la Villette, 75019 Paris, France. L’ENVOL procédera au retrait des supports demandés dans la mesure du possible.

En cochant OUI, vous, responsable(s) légal(aux) des enfants, reconnaissez avoir pris connaissance des conditions énumérées ci-dessus et acceptez ces conditions.

Réponse droit à l'image*

OUI, j'accepte les conditions énumérées ci-dessus.

NON, je refuse les conditions énumérées ci-dessus.

Merci de préciser le nom et prénom des enfants :*

Fait à :*

Le :*

JJ slash MM slash AAAA

Signatures numériques

La saisie de vos noms complets dans cette zone est considérée comme votre signature numérique.

Parent 1 :*

Parent 2 :

Autre :

Vos contacts :

Roxane Caupin, chargée des relations familles
07 49 88 23 54
relationsfamilles@lenvol.asso.fr

Bénédicte Jobert, directrice des programmes
07 62 31 33 44
familles@lenvol.asso.fr

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linkedin
youtube
instagram

Définition : la thérapie récréative est le fait d’aider des personnes à dépasser les obstacles existants concernant les loisirs et la participation aux activités récréatives afin qu’elles puissent jouir d’un mode de vie de loisirs satisfaisant, ce qui les aidera à atteindre un niveau de santé optimal.

Le challenge est l’élément déclencheur du processus. Il est proposé sous forme de jeu, puisqu’il s’agit de participer à une activité ludique, sans contrainte.

C’est la phase de découverte: il retrouve confiance en lui et en son corps, et se sent ainsi plus fort pour affronter la maladie, qu’il en souffre directement ou indirectement.

A travers cette réflexion individuelle et collective, on valorise les réussites et leur signification pour souligner les forces de chacun.

Le succès: c’est la réalisation du défi grâce à l’engagement individuel et à la collaboration du groupe.

La coopération permet d’assurer le succès des membres du groupe sans aucune compétition.

Le rôle de L’ENVOL est d’accompagner le bénéficiaire à choisir ses défis pour sortir de sa « zone de confort» et le faire entrer dans sa « zone de stretch », sans toutefois aller dans sa « zone de panique ». L’objectif est la réussite à la hauteur des objectifs qu’il s’est fixé.

C’est le défi par choix : un objectif atteignable mais stimulant, personnel et constructif, dont le bénéficiaire choisit le rythme et la limite.