Formulaire d'inscription

L'ENVOL en kit

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Ce formulaire est destiné aux hôpitaux.

Étape 1 sur 3

33%

Bonjour,

Ce dossier d’inscription est spécifique pour le programme de L’ENVOL en kit s’adressant à des enfants hospitalisés, âgés de 4 à 18 ans.

L’ENVOL en kit, ce sont des kits sur-mesure, clés en main, comprenant des activités, des jeux et de la lecture envoyés directement au sein de votre établissement.

Il est possible d’effectuer plusieurs inscriptions dans l’année pour recevoir différentes activités (en fonction des stocks disponibles).

IMPORTANT
Tout dossier incomplet entraine le retard de l’inscription.

Remplir ce dossier ne garantit pas l’inscription définitive de votre établissement. L’inscription vous sera confirmée par l’équipe de L’ENVOL, après examen et acceptation du dossier.

POUR TOUTES QUESTIONS

Mme JOBERT Eva
07 66 18 21 36 / 01 81 69 49 72
equiperelationsfamilles@lenvol.asso.fr

Coordonnées
Nom de la structure :*
Service :*
Adresse :*
N° et nom de voie : Complément d'adresse (étage, service...) : Ville : Code postal :
Information importante pour l’envoi des colis :*
Personne référente
Référent*
Prénom : Nom :
Fonction :*
Téléphone de téléphone :*
E-mail :*
Choix des kits
Merci de cocher la ou les cases correspondantes à vos besoins et d’inscrire le nombre de kits souhaités
Activités autour du voyage :
Plusieurs choix possibles.
- Kit Asie - lanterne chinoise
- Kit Amérique latine - modelage
- Kit voyage - sac à dos d'explorateur
Quantité de kits Afrique – Mosaïque tout en plastique :*
Quantité de kits Asie - lanterne chinoise :*
Quantité de kits voyage - sac à dos d'explorateur :*
Quantité de kits Amérique latine - modelage :*
Quantité de kits Océanie – Pearl clay :*
Quantité de kits Amérique du nord - Aquabeads :*
Quantité de kits Europe – Animaux en playmaïs :*
Quantité de kits Amérique du nord – Attrape-rêve tout en plastique :*
Activités autour de la bande-dessinée :
Plusieurs réponses possibles.
- Kit BD – Wakatoon
- Folioscope
- Pixel art tout en plastique (enfants immunodéprimés)
Quantité de kits BD – Wakatoon :*
Quantité de kits BD - Les émotions des personnages :*
Quantité de kits manga :*
Quantité de kits folioscope :*
Quantité de kits pixel art :*
Quantité de kits pixel art tout en plastique :*
Activités manuelles et créatives :
Plusieurs réponses possibles.
- Attrape-rêve
- Sable coloré
- Puzzle 10 – 14 ans
Quantité de kits attrape-rêve :*
Quantité de kits aquarelle :*
Quantité de kits sable coloré :*
Quantité de kits puzzle 10 – 14 ans :*
Quantité de kits puzzle 3 – 9 ans :*
Quantité de kits empreintes colorées :*
Quantité de kits toile de boutons :*
Quantité de kits toile de boutons tout en plastique :*
Quantité de kits marionnettes et bracelet :*
Quantité de kits string art :*
L'ENVOL en scène :
Plusieurs réponses possibles
- Théâtre
- Photobooth/théâtre
Quantité de kits théâtre :*
Quantité de kits photobooth/théâtre :*
Hidden
Bien-être :
- Kits d'hygiène pour les parents
Quantité de kits d'hygiène pour les parents :*

Autorisations
● TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES

Les informations recueillies dans ce dossier d’inscription et les divers documents fournis sont nécessaires à l’étude de votre candidature et font l’objet d’un traitement informatique, destiné à l’équipe Programme de L’ENVOL. L’ENVOL s’engage à ne pas communiquer vos coordonnées à des tiers. Plus d’infos sur notre politique de protection des données.

Vous, référent de la structure :
- Reconnaissez avoir pris connaissance des mesures concernant les informations transmises dans ce dossier de candidature,
- Autorisez l’association L’ENVOL et les personnes la représentant à utiliser ces données à des fins exclusivement internes dans le cadre de cette candidature,
- Etes informé(e)s de votre droit d’accéder aux informations qui vous concernent, pour les faire rectifier, modifier, supprimer, pour en demander la portabilité ou pour vous opposer à leur traitement, en écrivant à contact@lenvol.asso.fr, conformément au Règlement Général sur la Protection des Données n°UE/2016/679 du 27 avril 2016.
TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES*
- J'accepte les conditions énumérées ci-dessus
Fait à :*
Le :*
JJ slash MM slash AAAA
Nom et prénom du signataire :*

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Le rôle de L’ENVOL est d’accompagner le bénéficiaire à choisir ses défis pour sortir de sa « zone de confort» et le faire entrer dans sa « zone de stretch », sans toutefois aller dans sa « zone de panique ». L’objectif est la réussite à la hauteur des objectifs qu’il s’est fixé.

Définition : la thérapie récréative est le fait d’aider des personnes à dépasser les obstacles existants concernant les loisirs et la participation aux activités récréatives afin qu’elles puissent jouir d’un mode de vie de loisirs satisfaisant, ce qui les aidera à atteindre un niveau de santé optimal.

C’est le défi par choix : un objectif atteignable mais stimulant, personnel et constructif, dont le bénéficiaire choisit le rythme et la limite.

Le challenge est l’élément déclencheur du processus. Il est proposé sous forme de jeu, puisqu’il s’agit de participer à une activité ludique, sans contrainte.

C’est la phase de découverte: il retrouve confiance en lui et en son corps, et se sent ainsi plus fort pour affronter la maladie, qu’il en souffre directement ou indirectement.

A travers cette réflexion individuelle et collective, on valorise les réussites et leur signification pour souligner les forces de chacun.

Le succès: c’est la réalisation du défi grâce à l’engagement individuel et à la collaboration du groupe.

La coopération permet d’assurer le succès des membres du groupe sans aucune compétition.